ជូនដំណឹងពីការស្នើសុំរបស់លោកអ្នក

ខ្ញុំជា *

សូមបរិយាយ ប្រសិនបើអ្នកជូនដំណឹងមិនមែនជាម្ចាស់បណ្ណសន្យា ឬ អ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រង ឬ អ្នកទាមទារសំណង

ឈ្មោះអ្នកទាមទារសំណង*

លេខទូរស័ព្ទអ្នកទាមទារសំណង *

ព័ត៍មានទូទៅរបស់បណ្ណសន្យារ៉ាប់រង៖

លេខបណ្ណសន្យារ៉ាប់រង *

ឈ្មោះអ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រង*

ឈ្មោះម្ចាស់បណ្ណសន្យារ៉ាប់រង*

ប្រភេទនៃការស្នើរសុំ *

ការបរិយាយលំអិតអំពីការស្នើសុំរបស់លោកអ្នក

មូលហេតុនៃព្រឹត្តិការណ៍បានកើតទ្បើង*

កាលបរិច្ឆេទនៃគ្រោះថ្នាក់កើតទ្បើង ឬជំងឺត្រូវបានធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ*

ទីកន្លែងគ្រោះថ្នាក់ដែលបានកើតទ្បើង ឬ ឈ្មោះមន្ទីរពេទ្យ ឬគ្លីនិក (ប្រសិនបើបណ្តាលមកពីជំងឺ)*

សូមបញ្ជូលរាល់ឯកសារទាក់ទងនិងព្រឹត្តិការណ៍ដែលបានកើតទ្បើងសម្រាប់ការជូនជាដំណឹង

[ ទំហំឯកសារនីមួយៗតម្រូវធំបំផុតត្រឹមតែ 5M និងប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាតមានដូចជា pdf, jpg, png ឬ jpeg ប៉ុណ្ណោះ ]

របាយការណ៍ពីប៉ូលីស ឬអាជ្ញាធរមានសមត្ថកិច្ចនៅកន្លែងកើតហេតុ

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

រាល់ឯកសារវេជ្ជសាស្ត្រដែលពាក់ព័ន្ធនឹងការព្យាបាលរយៈពេលកន្លងមក

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

រូបភាពនៅកន្លែងកើតហេតុ ឬព័ត៍មាននៃព្រឹត្តិការណ៍

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

ឯកសារស្នើរសុំផ្សេងៗ

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

ឯកសារស្នើរសុំផ្សេងៗ

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

នាយកដ្ឋានទាមទារសំណងយើងខ្ញុំនឹងធ្វើការប្រមូលព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន ដើម្បីធ្វើការឆ្លើយតបនូវសំណួរផ្សេងៗរបស់លោកអ្នក។

ខ្ញុំបានអាន និងយល់ព្រមគ្រប់រាល់ លក្ខខណ្ឌប្រើប្រាស់ និងគោលការណ៍ព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន

នេះគឺជាវាលដែលត្រូវការ។